您的位置： 第二章 人伤理赔规定及处理流程
人伤案件的处理是一个动态过程，从接报案开始就应该按照规定流程介入处理、全程跟踪，遵照核损规定开展工作，整个案件处理过程应该记录详尽、处理合理。
一、人伤理赔制度
（一）提前介入、控制重点环节的查勘原则
提前介入是指发生交通事故后，对人伤案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动的措施，剔除各种虚假水分，防止损失的进一步扩大。通过事前介入，可以防止出现被保险人在调解中承担的不合理费用得不到保险人认可的现象，避免了双方在索赔时的纠纷，有利于提高客户满意度和保险公司的形象。在伤者住院期间，事前介入的重点是医疗费用的审核，对于滥用药品、滥行检查、小伤大养、以伤养病、挂床住院的现象，及时向有关部门（如当地卫生管理部门、当地医疗保险管理部门等）反映；在伤者出院后至调解结案期间，事前介入的重点是，伤残评定结论的合理性，出院证明中二次手术费、误工期限、护理人数的合理性，对不合理的结论，在调解以前要求重新认定。
一般来说，以下案件必须进行事前介入：
1、估计损失金额在3000元以上的
2、伤者住院治疗的
3、一次事故造成3人及以上伤亡的
控制重点环节是指根据人伤案件的特点，将医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段，即住院查勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段，每个阶段重点不同。住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗费的产生；调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚养人生活费等的产生；赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的一般原则，审核人伤案件中各种证明材料的真实有效性，防止虚假人伤赔案的产生。
（二）坚持过程跟踪、随访制度，提高人伤案件处理的准确度
过程跟踪是指发生交通事故后，从伤者住院到结案期间，所有涉及人伤赔付的环节，都必须追踪了解伤者病情和案件的进展，及时向被保险人反馈信息并提出指导意见，防范各环节中可能出现的漏洞。具体的讲，在伤者住院期间，主要追踪了解伤者伤情并作出估损，医疗方案、医疗费用是否合理，视具体情况与医院进行有效的沟通，积极争取介入医疗方案；了解伤者和护理人员的工资收入情况；了解与抚养关系相关的家庭背景。伤者出院康复期间，追踪了解后续治疗费，二次手术费以及伤残评定的情况。在调解期间，将追踪获得的信息反馈被保险人，并提出理赔指导意见。
随访主要是对诊断治疗方案和已发生的医疗费用进行分析，了解伤者康复情况，对不合理部分及时
人身损害与物损不同，人体受伤时由于突然受到外力侵害，会出现昏迷、休克、大量出血等症状，一般来说，伤者在入院急救时期，查勘工作只能做到对伤者人员初步情况进行了解，但随着急救处置的进行，伤情会稳定或缓解，因此，适时随访显得尤为重要。随访一般可根据伤情适时进行，对于首次开始随访的一般时间要求是：
1、对于处于突然休克或昏迷状态的伤者，在其苏醒后。
2，对于进行手术的伤者，在其手术后。
3、对一般住院伤者，要求48-72小时内随访。
二、人伤理赔流程图
接报案人员接受报案，询问涉及的人伤情况 人伤调度 报 案 强制三责险 轻伤 重伤或群死群伤 人伤调查员与保户联系，了解伤者伤情及医院名称、科室、床号等，并做好登记。 接交警垫付通知，人伤调查员做好相关审查登记 人伤调查员定期进行跟踪调查，并逐次做好人伤案件调查记录 人伤调查员调查后出具人伤案件调查记录，并经审定可确定一次性赔偿 人伤调查员审查被保险人交来的索赔材料，并结合人伤案件调查记录，对存在疑问的进一步核实，最终形成人伤定损清单 财务付款 核赔员审批 人伤核损员对人伤定损进行审核
理赔内勤缮制赔案 核赔员核赔 赔付结案
三、人伤报案流程
（一）、发生保险事故后，统一拨打95569报案。
（二）、涉及人身伤害案件，由信息员给客户作简单的人伤案件理赔指引，同时将案件调度给人伤调查员进行查勘。
四、人伤查勘/调查流程
（一）、报案及调度安排
1、接报案人员在接到报案后，按照要求完整填写理赔系统中规定的登记要素，并迅速完成出险信息查询工作。
2、在完成登记工作后，及时通知调度统一安排查勘人员予以查勘，视案情决定是否提前介入处理，对于有人员住院治疗的案件，均应要求赴医院查勘。
3、对于属于强制三责险范围内需支付抢救费的，应缮制强制三责险抢救费用支付申请报告。
4、人伤调查员在接到调度后，赶赴事故现场或就诊医院进行查勘，并告知被保险人有关索赔事宜和处理依据。
（二）查勘/调查工作流程：
1、查勘前准备工作流程
（1）人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后，及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做相应的记录。根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。
（2）核实出险情况，了解伤员受伤情况以及就诊医院、所属险种和相应的保险限额，以便进一步调查。认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。
（3）填写《车险人伤案件跟踪报告》及理赔系统中要求的其他单证资料。
（4）准备好查勘用相关资料，包括介绍信和数码相机等设备。
2、展开查勘/调查流程
（1）对于伤情较轻未住院治疗的人员，通过电话或面谈向当事人进行了解，并将了解情况记载在人伤案件跟踪报告中。
（2）对于伤情较重、住院治疗的人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况，记录收治医院、科室。对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及经治医师沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。
通过与医院方的沟通，全面了解伤情，包括创伤部位、程度以及并发或原有病症。
向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分，并以文字方式进行记录，尽可能由双方签字确认。
对重大伤情随时跟踪，并与主治医师分阶段协商用药范围和标准，了解住院时间和后续治疗方案，对于需要再次手术或院外继续治疗的，共同商定后续治疗费用情况；根据首次查勘情况以及案件进展情况，及时安排复查，所有复查的结果均应及时告知被保险人。对于可能涉及以后评残的，应告知被保险人关于评残的注意事项，要求被保险人提前通知保险人关于伤者的评残日期、评残机构等情况，密切跟踪评残过程，并关注结果，及时采取下一步的处理措施。对于治疗结束需要评定伤残等级的，协同被保险人或伤者共同到具备资质的鉴定机构，关注评定结果。
对于特殊案情一次性协商处理对公司较为有利的，可以根据掌握的情况酌情协商一次性赔付结案，但必须经首席核赔人审核同意，并按照权限规定上报审批。
（3）对于案情严重、复杂的，向处理事故的交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或相关知情者进行询问笔录。
（4）查勘/调查工作必须分阶段持续进行，根据需要一般每5-7天对伤者进行一次探望了解，
（5）对于涉及到补偿费用的部分，应进行深入调查，包括伤亡者的户籍所在地、工作及情况、家庭成员数量及劳动能力情况等，对涉及外地人员的，应及时委托当地机构代为调查。
（6）了解伤者治疗期间的护理人数、护理级别及护理人员收入情况，并进行详细记录。
（7）案件中可能出现的被抚养人生活费、误工费等，本环节均应及时查勘。人伤调查员在调查中应根据伤情提醒伤者或被保险人，合理确定费用。
（8）每次跟踪了解情况及时记录在人伤案件跟踪表中。
（9）根据查勘情况预估伤情预后及医疗费用，并及时记录在系统中的人伤案件估损单中。
附一、抢救费担保函服务
对已经开展担保服务的公司严格按照担保管理规定处理。担保函分交强险担保函和商业险担保函，交强险担保函根据国家法律规定处理。商业险担保具体见担保操作管理规定。追加担保时被保险人必须负主责以上并且不得超过公司的最高担保额。
附二、查勘细则
1．人伤调查人员接到调度后，应仔细审阅保单抄件，核实保单起止日期、出险时间、报案时间、出险所属险别、出险地点等要素，初步判断是否属保险责任。
2．工作时间在接到调度后30分钟内进行电话查勘，了解是门诊还是住院案件，将公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户。
3．对门诊案件了解伤者姓名、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续治疗费用估计。填写《机动车辆人伤查勘报告》并将查勘结果录入系统。
4．对住院案件工作时间要求在48小时内、节假日在72小时内同被保险人一起到医院查勘、重大或特大交通事故需要第一时间到医院和交警队查勘，向被保险人、伤者、主管医生投递《告知书》、填写《受伤人员登记表》并且尽量要伤者或伤者家属对所填资料签名且加盖手印；死亡案件到交警事故处理大队了解事故的真实性和死者基本情况，根据查勘结果编制《机动车辆人伤查勘报告》后在易保系统内进行费用预估（根据跟踪的情况在7天内修改预估）、查勘结果录入易保系统。
对当时报损门诊案件在调度后三天内电话跟踪1次，如果治疗结束则案件调查结束，如果住院则按住院案件查勘；住院案件在首次查勘后第7天、第14天进行电话跟踪查勘，如果病情恶化的要安排医院二次查勘；对有疑点的案件负责转交调查岗进行调查。跟踪调查情况写入理赔联系记录单。
5．在查勘中需要确定伤者受伤部位和严重程度、向伤者了解事故经过、伤者的基本收入情况、护理人员人数和收入情况、向被保险人了解事故经过、告知赔偿标准和项目、了解已经产生的费用情况、费用明细（主要是对非医保费用向主管医生交涉，避免再次产生）、就治疗方案和治疗周期等与医生确定、对符合出院条件拒不出院的伤者请医生协助办理出院、尽量将伤者的X光片和伤者受伤部位和全貌拍照并将相片上传系统。
6．与被保险人强调伤者不应随意在同级医院中转院，确需转院的需要医院出具转院证明并且经保险公司医疗核损医生同意。死亡案件需要到交警队核实事故真实性、死者基本情况。
7、费用预估参考《保险事故人伤医疗核损手册》和主管医生意见。
8．指导被保险人提供索赔资料：具体见《索赔须知》。
所有索赔材料必须提供材料原件，如果是诉讼案件提供的复印件需要受诉法院加盖与原件相符字样和公章、对户籍资料复印件加盖事故处理大队的公章。
门诊案件提供病历本﹑收据﹑费用清单，涉及赔偿误工费的需提供医院的休假证明、受伤前三月工资证明以及收入减少证明。
住院案件提供门诊病历或住院病历复印件（需要加盖医院公章）、出院证明或小结或诊断证明、收据﹑用药清单（含门诊、住院）、需要赔误工费、护理费、续医费的还要提供医院的休假证明、陪护证明、续医证明。同时告知保险公司联系方式和联系人，可随时咨询。
死亡案件按索赔须知处理，不再列举。
9．指导客户如何赔偿误工费、护理费、伤残补助费、被抚养人生活费等，并指导客户在交警部门进行损害赔偿调解时维护好自己的权益，拒绝不合理的费用，必要时保险公司人伤医疗核损员可协助客户参与损害赔偿调解。对伤残鉴定结果协助被保险人判断是否合理，对不合理鉴定告知客户及时申请重新鉴定，维护被保险人的合法权利。
10．如果因为案件的特殊需要，在收到客户申请协商处理案件的书面材料后，应该对伤者进行伤残等级、后续医疗费等技术评估，并且制作《人伤案件后续医疗康复费用预估及伤残评定意见书》、《车险超权限呈报表》、现有费用资料上传系统，提交总公司公估中心批准后协助被保险人与伤者或伤者家属谈判，协商处理。调解结束后填写《道路交通事故损害赔偿调解协议书》；客户、伤者、我司必须在《道路交通路事故损害赔偿调解协议书》上签字、盖章、按手印后才生效。谈判金额一定是可以为公司实际减少损失的才可以进行协商处理，对所有提前协商处理的案件必须以书面形式报总公司审批后才可以处理，任何人不得私自协商谈判案件。
11．疑点案件调查：在跟踪调查时如果发现疑点将进行重案调查，为公司减少不合理赔偿
说明：轻伤是指受害人伤势较轻，估计费用在1000元以内，不用住院治疗，只需在门诊观察或简单处理的情况。
五、人伤核损流程
（1）根据收集的各种医疗相关单证，如门急诊病历、出院小结、住院病历、医疗费凭证、医疗费用清单等，结合医保药品目录和治疗项目规定，仔细审核，在系统中缮制医疗核损意见书，对于住院的必须审阅住院病历和医嘱单。
（2）对不合理部分提出质疑，要求合理评定，并把处理经过详细记录在人伤案件跟踪记录表中，或再补充资料或做相关调查，必要时也可借助司法程序进行重新认定。
（三）协助保户调解、结案流程
1、协助保户参与调解、结案工作
应首先取得被保险人的书面授权，并事先申明参与调解的结果并不构成保险公司的理赔承诺。
2、人伤核损员可以协助被保险人参与事故的处理过程
对一些复杂有争议的交通事故，同被保险人一起到交警部门协助调解。根据法律规定，协助被保险人确定赔偿项目及金额，尽可能减少保户不合理费用的支出。
3、对于存在与保险赔偿有关的争议的案件，还可视被保险人请求和涉案金额，协助被保险人参与与第三者的诉讼，提供必要的医疗知识、法律服务。
4、参与过程及结果应及时记录在系统中的人伤案件跟踪记录表中。
（四）单证收集
1、关于人伤案件索赔时需要的单证要求，应事先由人伤案件调查员或事故车辆查勘定损员书面告知被保险人。
2、被保险人在事故处理结案后，提交有关人身损害赔偿的票据、病历、证明文件、事故责任认定书及调解书、法院判决书及仲裁书等相关资料，由单证搜集人员进行初审，并打印单证收集表交被保险人。
六、人伤核赔流程
1、重新审核赔偿标准和索赔单证，对于不合理的费用应予以扣除。包括医疗费超范围用药的，误工费的时间控制及计算标准、伤残补助费用及残疾用具费用的计算标准等。
2、对于涉及被抚养人补偿费用部分，应重点审核有关证明材料，如发现疑点应追究到底，调动人伤调查员再行核查，必要时可以通知保险调查人参与调查。
3、及时了解各地公布的赔偿标准，根据调查情况，依照保险条款和相关法律法规进行审核，准确界定属于保险责任范围的赔偿金额。
4、对于涉及一次性赔偿或协商赔偿的赔案，应与被保险人签定赔偿协议，避免出现“长尾巴”案件，或由于被保险人翻案引发的纠纷。
5、对于涉及诉讼的案件，应及时向上级报告，并通知相关部门尽快进入法律程序，充分掌握诉讼证据，及时关注案件处理进展情况。
写的太多了,实际工作上能用得上的不多啊
风险无处不在！