车险人伤理赔实务手册

第四章  人伤案件中相关费用的核定

 

对于交通事故中涉及人身损害的案件，依照《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称交通安全法）和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[法释（2003）20号] （以下简称《法释》）规定的赔偿范围、项目、标准以及保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

人伤案件中重点审核的是《法释》第十七条规定和保险合同规定的十四个项目。这十四个项目可以分为三大类：

第一类为受害人受到一般伤害的损害赔偿范围，有医疗费、误工费、护理费、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费；第二类为受害人因伤残的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费；第三类为受害人死亡的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、误工损失。

一、医疗费的审核

医疗费是指自然人的身体受到侵害后所接受的医学上的检查、治疗和康复所必需的费用。医疗费用应根据《法释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”结合保险合同中约定的责任免除“不属于医保规定范围内的费用”进行审核。

上述医保是指国家的制定的《城镇职工基本医疗保险制度》和各省、市、自治区、计划单列市的《省市城镇职工基本医疗保险制度》的相关规定。在审核中涉及的主要是国家劳动和社会保障部下发的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》三个目录，以及各省、市、自治区、计划单列市的制定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《服务设施范围和支付标准》。

（一）医疗费计算的截止时间

医疗费计算的截止时间直接关系到受害人的合法权益，也直接涉及医疗费用审核截止的时间。在《法释》第十九条第二款规定了医疗费计算的截止时间，即：医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。但是，在实践中还可能出现以下二种情形：第一，受害人在一审法庭辩论终结后伤情没有治愈，肯定要进一步治疗，如果以一审法庭辩论终结作为计算医疗费用的截止日期，是否意味着在一审法庭辩论终结后支出的医疗费用无法得到赔偿？第二，受害人在一审法庭辩论终结后伤情虽然稳定或者基本痊愈，但是仍然需要进行后续治疗或者进行器官功能恢复训练，这些医疗费用是否就无法获得赔偿呢？对于上述二种情形《法释》第十九条第二款第二、三句也作出了明确的规定：“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。

在医疗费计算截止时间上，必须遵守《法释》的规定，将时间分为一审辩论终结之前及之后二个时间段，同时结合医疗终结时间做好医疗费用的审核工作。

（二）就诊医院

《法释》中对就诊医院和转院没有限制性的条文，故保险公司应提前介入跟踪记录，提醒双方当事人应在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医；若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院（一般皮外伤除外），避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议；若病情特殊需转院治疗的，需提供就诊医院的转院证明或保险人的同意。

（三）医疗费具体项目的审核

1、挂号费

我国各地医院均实行门诊挂号制度，挂号费包括医院门诊挂号、专家门诊挂号。从保险合同的角度讲，挂号费属医保政策规定中的自费项目，故保险人原则上不予承担此项费用。同时，对病历工本费、磁卡工本费等费用也不予承担。

2、门诊观察治疗费

目前我国县级以上的医疗机构大部分都有设立了门急诊观察治疗室，一般用于以下几种情况，由此产生的费用只要符合医保规定均可列入保险赔偿：

（1）根据病情需要住院治疗，但暂时没有床位，而又需要不间断的治疗的伤者，经门诊医师的同意住进门急诊观察治疗室。

（2）伤者的生命受到严重侵害后危在旦夕，需要随时观察抢救，以及经过抢救暂时不宜移动的伤者，只能暂时在门急诊抢救室进行各种抢救，待渡过危险期，可以移动后再搬入病房。

（3）伤者的伤情一般，属于住院也可，不住院也行，加之病房病床紧张，在门诊观察室进行治疗，只要伤者的目的是治疗损伤，没有其他的不良目的，原则上也可列入赔偿。

（4）对一些伤者的损伤情况的检查结果需要较长时间才能出来，而伤者远道而来，往返极不方便，经门诊医师同意往进门急诊观察病床上，对此类的门急诊观察床位费可以列入赔偿。

（5）相关费用：经过允许的观察期间的护理费、误工费等视伤情需要可以酌情给予考虑。

经查证并有证据证明以下几种情况的门诊观察室治疗费不能列入赔偿：

（1）伤者伤情较轻，医院外科门诊医师只作了一般的门诊处理，没有同意住进观察室，床位费原则上不予赔偿，应予剔除。

（2）对某些县级以下医疗部门，由于管理比较混乱，应重点引起重视，对那些交了观察费就能入住观察室、一些小伤大养、无伤住院的情况，经核实，其在此期间的费用不应予以赔偿。

（3）伤者的损伤极轻，由于种种心理作用或其它非正常目的，托关系找门诊医师同意住进门诊观察室，并在此期间进行各项不必要的检查、乱开药，故意扩大治疗费用，其不合理、不必要的门诊观察治疗费予以剔除。

3、医药费

在伤者的医疗过程中医药费占了一个很大的比重，一般在三级医院其医药费占整个医疗费用的50%左右，而在低级别的医院中占比更高，因此，医药费的审核在医疗核损中占了一个相当大的比重。由于《法释》将医疗的合理性、必要性有异议的举证责任归于赔偿义务人，即使保险合同约定的在医保范围内进行赔偿，在医保范围内的医疗费用也存在使用的合理性、必要性问题。

医药费包括中药、中成药、西药，限于当地医保药品目录范围。若伤情必需，且医保目录中无替代的，可酌情使用。在审核中主要依据国家劳动和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》[劳社部发（2004）23 号]所附《药品目录》和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的《乙类药品目录》进行审核，对《药品目录》外的药品予以剔除，目录内的药品，结合伤情进行必要性和合理性分析。在审核时原则上重点把握以下几点：

（1）对不属于劳动和社会保障部核准的《药品目录》的药品予以剔除。

（2）乙类药品自负比例部分予以剔除。

（3）《药品目录》中标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。如有可能应复印或摘录病程记录和医嘱单，否则，应予以剔除。

（4）《药品目录》中标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。否则，应予以剔除。

（5）经省级药品食品监管部门批准的治疗性医院制剂，应在各医保统筹地区制定的《医院制剂目录》，并按相应规定核定。否则，应予以剔除。

（6）紧急抢救期间用药，必须符合各医保统筹地区的管理办法中的相关规定，对不符合规定的、超出范围的和自负部分应予以剔除。

（7）被列入《药品目录》中“中药饮片部分”系单味或复方均不予支付费用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，对其中列入的均应予以剔除。

（8）对虽在《药品目录》之内，但药品收费超过各地物价部门核定的收费标准的部分，应予以剔除。

（9）各类用药应符合医学用药规范，应根据伤情和药品剂量规定核实所用药品的剂量，对超过合理剂量的，没有医院合理解释的用药，应予以剔除。

（10）各类用药应与交通事故创伤有关，对无关的用药应予以剔除。

（11）对伤者原发疾病的治疗用药，应予以剔除。

（12）对交通事故创伤导致原疾病加重，不经治疗难以治愈或有生命危险的，应结合伤病情，合理承担一部分原发疾病的医药费用。

（13）对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，但用血互助金不应予以承担。

（14）对需要请专家会诊或外请专家手术的，可以根据实际情况酌情考虑，但其费用必须低于转院的预测费用。

4、检查费

确定检查项目的必要和合理，一定要根据实际情况具体问题具体分析。在检查费的核定中最重要的是看这种检查对伤者的损害有无必要使用，同时，结合劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）和各省、市、自治区、计划单列市的《基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法》及《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》进行详细核定：

（1）检查设备的功能与伤者伤情毫无关系的，此项检查费应予剔除。

（2）对伤者恶意进行了多项的全方位的检查，检查的项目大部分与损伤无关，对不合理的、与损伤无关的检查费用应予以剔除。

（3）对医保规定不予支付费用大型医疗设备的检查、检验，一律予以剔除如：

A、应用正电子发射断层扫描装置（PET）。

B、电子束CT。

C、临床基因扩增（PCR）检验。

（4）对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查，对规定的自负部分，应予以剔除。如以下设备：

A、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）。

B、核磁共振成像装置（MRI）。

C、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）。

D、单光电子发射计算机断层显像（ECT）。

E、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA）。

F、彩色多普勒仪。

G、左心室超声三维彩色图。

H、动态脑电图仪。

I、超声胃镜。

J、直线加速器。

（5）检查加急费予以剔除。

（6）凡与病程记录无关的检查、化验，对临床伤情的诊断治疗没有价值的检查化验项目，无报告单的检查、化验所发生的检查、化验费用应予以剔除。对化验费用中医保规定的自负比例部分，予以剔除。

（7）对各地劳动保障部门通报的没有检查资格的大型医用检查设备的检查费用，应予以剔除。

（8）各类监护仪所具备的检查功能一律不得以各种名义分解收费，如有分解的应予以剔除。

5、治疗费

治疗费一般包括打针、换药、针灸、理疗、手术、化学疗法、激光疗法、骨折固定、骨牵引、矫形等一系列与治疗有关的费用。原则上，只要是与治疗损伤有关的治疗技术的费用就可以列入赔偿，同时，要结合劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）和各省、市、自治区、计划单列市的《基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法》及《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》进行详细核定，常规治疗费一般包括：注射、输血、换药、心电监护、抢救监护、牵引、引流、吸氧等；麻醉费：麻醉操作、麻醉用品、麻醉监护；康复理疗费。上述费用限于当地医保规定。其中：

（1）对治疗与损伤无关的疾病治疗费用应予以剔除。但损伤治疗过程中，损伤对某些原发疾病有明显加重的，或使用的药物对原发疾病有影响的应适当考虑一定的疾病治疗费用。

（2）对医保规定不予支付的治疗项目的治疗费用，应予以全部剔除；对医保规定应自负的部分治疗费用，自负部分应予以剔除。

（3）治疗费的各项费用中超过医保和物价规定价格标准以上的费用应予以剔除。

（4）应用各种大型治疗设备的治疗，其伤情必须符合相应的治疗指征，必须符合医保使用规定，并有相应的审批手续。对不符规定的应予以剔除，符合规定的，但自负比例部分也应予以剔除。

（5）对符合医保规定的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，对各地医保规定的自负比例部分，应予以剔除。

（6）物价部门规定的不得单独收费的一次性医用材料，应予以剔除。

（7）物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料（含植入性材料），对医保规定的自负比例部分，应予以剔除。

6、医院护理费

根据伤者伤情，依照国家卫生部的“分级护理制度”决定伤者的护理等级并及相应医嘱，在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记确定护理等级。等级护理共分为四级，即特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理），基本标准：护理费：特别护理≤30元/日，一～三级护理≤10元/日。

（1）特别护理（特护）用大红色标记，凡病情危重或重大手术后的病人，随时可能发生意外，需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人，但重危病人不一定都要特护。特护由专门护士承担，并制订特护计划，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情，记录饮食和排出物的量，进行基础护理和生活护理，翻身按摩等。

（2）一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说，这就算是高等级的护理。按规定，对一级护理的病人，护士每隔15～30分钟巡视1次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。

（3）二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，适于病情稳定的重症恢复期病人，或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人，规定每1～2小时巡视1次。

（4）三级护理是普通护理，不作标记。对这个护理级别的病人，护士每3～4小时巡视1次。

在护理费的核定上，只要伤情符合各个阶段的护理级别，医院收费符合物价和医保部门的规定，原则上均应予以承担。

在实际中有些情况可能引起争议：

（1）伤者在受伤前就患有其它严重疾病，受伤后使原来的疾病加重。如果按外伤以较低级别的护理即可，但按疾病的实际情况就需要较高级别的护理。而由于疾病的原因，外伤康复特别慢，造成住院时间长，护理级别高，使护理费高于一般的受伤人员，此种情况，一般不能全部承担护理费，而是按照实际情况协商承担部分护理费用。

（2）伤者入医院时伤势严重，医师根据伤情确定的护理级别比较高，经过一段治疗后，伤情已大有好转，护理级别应适时调低，但医师并未及时调整护理级别，护士也未按照原级别进行相应护理，这种因医护人员未按损伤好转日期确定护理级别，多计算的护理费应予以剔除。

（3）对于伤者住院期间有非专业护理人员进行护理的，应该根据其伤情、医嘱和实际护理情况确定，不属于本项费用范畴。

7、医疗服务设施费用

医疗服务设施是指由医疗机构提供的，伤患者在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。医疗服务设施费用主要包括：

（1）住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费及门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用。医院不能再向伤患者单独进行收费。

（2）床位费一般分为普通病房床位费、血液病房床位费、监护病房床位费、抢救病房床位费、急诊观察床位费、超过普通标准的床位费。对床位费的核定原则上应根据伤情确定不同阶段的病房床位，床位费不能超过物价和医保的规定，超过的部分应予以剔除。

住院时间计算：按计入不计出的原则，即不论当天什么时间入院，按一天计算；出院时，不论当天何时离开，不计收当天住院费。

（3）附加收取的诸如取暖费、空调费（根据各地情况酌情核定）、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费等一律予以剔除。

对部分地区物价和医保部门核定的监护病房中含监护病房费、抢救费、护工费、护理费、空调费及电极、打印纸、拷贝纸、氧饱和测定、输液泵等各种材料费的，如医院清单中仍有重复收费部分应予以剔除。

病房根据标准应配备的设备不得另行收费，如有应予以剔除。

8、救护车费和救护出诊费

对遭到严重损害的伤者，使用救护车和急救人员是必要的，其产生的救护车费和急救费用应根据情况合理予以承担，审核时应结合实际情况处理，对于伤势较轻却包出租车前往就治的费用，应予剔除。

9、必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗费

《法释》第十九条第二款中规定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。由于现行第三者责任险条款均采用的是一次性赔偿结案原则，对三责险赔偿后再增加的任何费用不再承担赔偿责任，故在实务中大都采用与医疗费一并赔偿的办法，在条款中康复费、整容费和必要的营养费这三项有一定的赔偿限额限制，在合理确定这些费用时，应注意以条款中约定的赔偿限额为限。

（1）器官功能恢复训练所必要的康复费

伤者在遭受人身损害之后，除需要对伤情进行治疗外，在伤者的器官功能遭受损伤后还需要进行各种康复治疗。按照世界卫生组织的界定，康复是指，综合地、协调应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向工作，重新走向社会。

康复治疗的方法主要包括以下几种：①物理疗法（PT）：包括物理治疗、体育疗法、运动疗法。②作业疗法（OT）包括功能训练、心理治疗、职业训练及日常生活训练方面的作业疗法，目的使患者能适应个人生活、家庭生活及社会生活的环境。③语言治疗：对失语、构音障碍及听觉障碍的患者进行训练。④心理治疗：对心理、精神、情绪和行为有异常患者进行个别或集体心理调整或治疗。⑤康复护理：如体位护理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械的使用指导等，促进患者康复、预防继发性残疾。⑥康复工程：利用矫形器、假肢及辅助器械等以补偿生活能力和感官的缺陷。⑦职业疗法：就业前职业咨询，职业前训练。⑧传统康复疗法：利用传统中医针灸、按摩、推拿等疗法，促进康复。

康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用，原则上不予承担。

《法释》第十九条中的“器官功能恢复训练所必要的康复费”仅指为使伤者遭受损害的器官功能重新恢复而进行的训练，包括物理疗法、语言疗法以及作业疗法中的“功能训练”（认知功能训练，手足功能训练）所支付的费用。至于心理治疗、职业疗法所付出的费用不包括在“器官功能恢复训练所必要的康复费”之内，对伤者因人身伤害而遭受的心理痛苦而需要心理治疗所需要的费用，属于精神损害范畴，不在物质赔偿范围之内。

（2）适当的整容费

伤者的面容由于事故造成毁容的，在治愈标准上应以治疗到损伤前的容貌情况为终结。毁人容貌的部位可参照人体重伤和轻伤鉴定标准文件，其范围是：前额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、腮腺咬肌部和耳部，整容手术又分为近期手术、再次手术、远期手术等几个阶段。审核中应根据医院证明、鉴定结论和医疗调查核损情况，确定较为适当的整容费用，但对整容手术过程中附带的其他不属于事故所造成的如消除雀斑、痣、皱纹等则不应予以承担。同时，对医疗过失造成增大的整容费用也应予以剔除。对留有后遗障碍和无法治愈的瘢痕，在现有医疗条件下无法进行治疗的则为终结，不予赔偿整容费。

（3）其他后续治疗费

其他的后续治疗费主要是指伤情尚未恢复需继续治疗所需要的费用。常见的再次手术有：颅骨镶补术、镶牙、假眼安装、骨折矫形术、取钢夹板手术和取髓内钉手术、消除内脏粘连术等等。对后续的治疗费的审核一是要有原主治医师和医疗机构的建议或意见，二是结合前期治疗情况，三是当地的医疗水平，合理的确定相应的治疗费用。

（4）后期治疗与评残的关系：

①   如果经过后续治疗后能够确定使评定的伤残等级降低，可以考虑给予一定的后续治疗费，但核定额度应以下降的伤残等级金额为限。

②   对于经过后期治疗不能改变伤残等级的（如仍须配置残疾辅助器具），对于其必要的后续治疗费可以给予合理确定，其他费用原则上不予给付。

10、材料费的一般分类：

常规材料费：注射输液（血）器、敷料、引流管（袋，瓶）、胸腹带、手术麻醉耗材等限于医保规定；

特殊材料费：内固定材料（螺钉、钢板、髓内针、人工骨板和关节）、造影剂等，按医保规定执行。

    11、各类常见创伤的诊疗方案：

（1）四肢创伤。主要指四肢骨折、关节韧带损伤、血管神经损伤。

①检查：X光摄片，关节镜（膝关节），血管造影，神经电位测定（肌电图）。

②治疗原则：

a、手法复位，外固定或牵引。

    b、手术内固定。

    c、药物治疗：活血化淤止痛；抗感染；神经损伤的予神经营养药。

③手术指征：

a、复位不成功；

b、开放性或粉碎性骨折；

c、合并血管神经损伤。

d、手术材料： 骨园针、加压螺丝钉、髓内针、接骨板、张力钢

丝、人工股骨头、人工髋关节。

（2）颅脑和脊髓创伤。主要指颅骨骨折、脑损伤、颅内出血和血肿、脊髓损伤。

①检查：X光摄片，CT，MRI，脑电图等。

②治疗原则：

a、病情观察，包括颅内压、生命体征监测；维持呼吸循环，重症者予呼吸机支持。

b、药物治疗：抗生素、脱水剂、止血药、神经营养药，重症不能进食的予静脉营养。

c、手术治疗，降颅压、清除血肿和失活脑组织、止血、引流。

③手术指征：

a、颅骨骨折、颅内出血和血肿致颅高压；

    b、截瘫综合症，不稳定的脊柱损伤。

④手术材料： 钛夹、人造颅骨板（后期修复）。

（3）腹部创伤。指肝、脾、肾等实质性脏器和胃、肠、膀胱等空腔脏器损伤。

①检查：B超、X光摄片，腹腔穿刺，偶尔CT。

②治疗原则：

a、手术治疗，对实质性脏器修复或切除（止血）；对空腔脏器行消化道重建。

b、药物治疗：抗生素、止血药，重症不能进食的予静脉营养。

③手术指征：

a、腹腔内出血；

    b、空腔脏器穿空。

（4）胸部创伤。主要指肋骨骨折、肺损伤、心脏及大血管损伤。

①检查：X光摄片。

②治疗原则：

a、 生命体征监测，维持呼吸循环，重症者予呼吸机支持。

    b、 药物治疗：抗生素、止血药、重症不能进食的予静脉营养。

    c、手术治疗，骨折固定、止血、引流、心脏血管修补。

③手术指征：

a、多根多处肋骨骨折颅骨骨折、颅内出血和血肿致颅高压；

b、胸腔大出血；

c、心脏血管损伤。