车险人伤理赔实务手册

第五章  人伤案件核赔规定

人伤案件的审核是人伤案件处理的最后一个环节，直接关系到人伤案件的理赔质量。核赔人应掌握保险知识和必要的医学知识，对人伤赔付项目逐一审核。通常分为赔案审核和人伤索赔单证的审核。

一、核赔人在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则

1、保单有效确认。包括被保险人确认、承保险种确认、保费到帐确认等，此外符合保险合同成立的基本原则。

2、事故真实性与保险责任确认。

包括交警证明、事故照片、出险原因分析等。

保险责任确认中应注意保险条款特别指定或约定的一些内容（如指定驾驶员等）。

3、事故损失确认。包括伤者人数、身份、伤情与诊疗项目与费用的确认，确保项目合理、费用准确。

4、赔偿标准的确认。保险理赔金额应依据事故损失中合理、合法的部分进行理算。注意免赔系数和免赔额，确认其符合保单约定。

二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则

（一）医疗发票与费用清单的审核

（1）医疗发票应符合财务规定；

（2）医疗发票应为伤者本人治疗发票；

（3）发票时间与病历证明一致；

（4）手写发票金额需核算；

（5）住院医疗发票原则上均应提供费用清单或相关证明材料；

（6）医院费用清单应逐项审核，确认项目及收费的合理性；数额较大的应与医疗相关部门逐一对照；

（7）人伤赔偿项目符合人伤情况与查勘情况、人伤治疗恢复情况符合医学基本常理。

（二）病历证明与病休证明的审核

1、确认证明符合医院规定；

2、确认病休时间符合医学常规

3、确认继续治疗费或二次手术费的合理性。

（三）死亡证明

1、确认有户口注销证明；

2、确认有法医尸检证明；

3、确认有尸体火化证明；

4、确认有公安部门的死亡证明书；

5、确认死亡原因与本次事故的关联性；

上述证明材料中提供其中两种即可。

（四）抚养证明

1、确认抚养证明的合法性；

2、确认被抚养人主体的合法性；

3、确认被抚养的人数和期限符合常理。

（五）伤残证明

1、确认伤残评定文书符合《道路交通事故伤残人员评定》的文书规定；

2、确认伤残级别符合《道路交通事故伤残人员评定》；

3、确认伤残评定的伤残情况与伤者实际受伤情况一致或存在明显的关联关系。

（六）残疾辅助器具证明

1、残疾辅助器具证明为合格义肢厂家证明；

2、证明符合相关部门颁布的义肢使用及费用标准。

三、人伤案件协商赔付的要求

    道路交通事故人伤案件发生后，在某些情况下，道路交通事故双方都想尽早结案，愿意协商处理，也就是通常所称的“私了”。由于人伤案件赔付的不确定性，如医疗费用、伤残等级、误工天数、护理人员等在医疗终结以前都难于确定；因此，私了案件存在技术风险和道德风险，在此情况下，保险公司作为最终的赔偿责任人，通常对私了结果都不予认可。但在特殊情况下，保险公司若能积极介入私了案件，既能满足道路交通事故双方的愿望，又能控制人伤案件的赔付，但这要求医疗核损人员有较高的专业技术素质和良好的职业道德。具体要求如下：

1、道路交通事故责任明确，可以确定责任情况和金额的；

2、伤者病情诊断明确，必须继续治疗（包括住院治疗和门诊治疗）但不存在生命危险的可能；

3、根据伤情，基本能确定伤者住院天数、误工天数和需要护理人数，如骨折伤者。

4、根据伤情，基本能确定伤者的伤残评定等级。

5、对某些严重伤残，并有医疗依赖的伤者，通过现有的医疗技术，确实不能使伤情好转的，如：截瘫伤者、植物人。

对于符合上述要求的伤者，人伤核损员可根据当地医疗收费标准，初步估算伤者通常需要的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾者生活补助费等费用，并经过双人确认为合理，经核赔人审核同意后，可指导被保险人进行协商赔付。为防止后续纠纷，所有协商处理的赔案均应在赔付时与被保险人签订赔款协议。

四、常见人伤协商案件的处理

（一）、一些单纯软组织挫伤、皮肤裂伤等损失金额较小的伤人交通事故，在事故现场或伤者已到医院做完简单的门诊检查（如行x片、CT、B超检查）和应急救治（伤口简单的止血、清创、包扎）后，事故双方大多都会提出协商解决，我们的人伤理赔人员应极积参与现场调处，一般在几百元内就可商定。

    （二）、四肢长骨线形骨折或粉碎性骨折，无移位、对位对线良好、骨折无开放，治疗简单，仅需行一般简单外固定、消炎、卧床休息即可，预后良好，伤情恢复后四肢无功能障碍的这类伤情可主张协商赔付，协商金额可在3-5千元伤定，减少后期护理、误工、伙食、续医、甚至评残的大笔费用。

（三）、椎体压缩性骨折的伤情，它属于法医鉴定界的边缘问题,法医可操纵的灵活性很大,这种伤通过卧硬板床休息,适当牵引等简单物理治疗即可痊愈,恢复后对身体功能基本无影响,法医鉴定时可定残亦可不定残.一旦定残其人伤赔付金额就较高.故也可协商赔付,但应将伤者的x片或cT报告单拍照存档。

    （四）、对一些植物人、靠呼吸机维持生命的病人或其它无医疗价值病人，金额合理，对公司有利的也可协商，但应按相关规定报批后才能确定，不得擅自主张。

以上协商赔付案件，应当形成书面材料，其内容包括事故双方的姓名、住址、联系电话、证件号码、交通事故发生的时间、地点、事故原因、责任分配、损失情况、协商结果，最后由双方签字。有条件还可提供交警责任认定书，并对现场及伤员拍照存档，事故双方及我司人伤理赔人员必须在协议上写上同意协商调处字样并签名。

五、“双代案件”的人伤理赔要求

“双代案件”是指分支机构请求出险地公司（以下称“代理公司”）进行代查勘、代理赔，或者委托事故伤亡人员相关赔偿费用涉及地点的保险公司代为调查抚养人员情况、收入情况及证明材料的真实性等。

人伤案件涉及到伤害人、受害人亲属及相关人员，还涉及这些人员的居住地、户籍所在地、就诊地等，上述情况的真实性对人伤核损的准确度起到至关重要的作用。因此，各分支机构还应对涉及到异地的相关情况进行认真核实。委托公司和代理公司均应按照本操作手册的规定处理，有关“双代案件”的具体处理规定，应参照总公司下发的相关文件精神执行。

六、交强险医疗费审核操作指南

    参照《国家基本医疗保险药品目录》、《城镇职工社会医疗保险政策法规及其问答》、《地方补充医疗保险药品目录》、《中华人民共和国公共行业标准------人身损害受伤人员误工损失日评定准则》等规定，并结合创伤医学临床诊疗以及伤者具体伤情审核赔偿费用。

  （一）、适用范围

凡在我司投保机动车交强险的车辆，因保险事故造成第三者人员伤亡。

  （二）、医疗费用审核标准

1、以下费用不属赔偿范围

    （1）、与保险事故无关的检查、治疗及相关费用（包括伤者原发疾病；伤者伤情已愈，经治医生建议出院，但伤者拒不出院所发生的费用）。

    （2）、医疗事故、差错扩大的费用。

    （3）、无转院证明或未经我司同意，私自转院后所发生的医疗费用。

    （4）、非特殊病情需要或我司同意，住院治疗期间门诊或院外发生的费用（包括外购药品、器材等）。

    （5）、非特殊病情需要或我司同意，未在能提供电脑发票的县级以上医院治疗的费用。

    （6）、工伤保险、城镇职工基本医疗保险或其它商业保险（如意外险）等已赔付的费用。

    2、医疗费各项目审核标准

    （1）、抢救期间医疗费用的审核

抢救期间，原则上医疗费用按医保标准执行，需特殊处理的伤情，首先根据医院监护和护理的级别判断抢救；其次依据伤情需要，对合理的、必要的自费药品和进口药品、监护费用等进行审核，并核对使用剂量、次数是否与伤情相符，对相符部分予以认可。如手术麻醉药、止血药、输血（输血互助费除外）、输氧、监测等。生命体征平稳后，应立即转入普通病房，严格按照《城镇职工社会医疗保险药品目录》执行。

（2）、住院期间医疗费用审核

住院期间费用全部按照医保标准审核：与伤情无关的费用不予赔付；与伤情有关的预防性医保用药给予赔付、非医保用药不予赔付；与治疗伤情有关的在使用了同类型其他药物情况下医保限制性用药、与医保药同名的进口药根据病情需要考虑可最高赔付50％；对住院期间常规的、与伤情无明显的直接因果关系的各种检查如B超、X光、心电图、化验等最多可赔付1次；与伤情无关的大型的检查不予赔付、与伤情有关的根据病情需要予以赔付、对不必要的重复检查不予赔付；对牙齿冠折、缺失需要镶牙、补牙的给予补偿修复原则，价格视当地标准300元—600元以内酌定（含治疗费），对资料不齐全（如无病历、清单等）2000元以下的费用在客户签字同意自负20%后审核，2000元以上的经负责人签字后按批示意见审核。对事故诱发某种疾病或加重原有病情的特殊情况需要报总公司批准后审核。

（3）手术材料及辅助用具：按医保规定的国产普及型标准核定，使用国产豪华型或进口材料，其差价部分由客户自行承担。

（4）床位费：按当地医保标准。若因急性颅脑外伤、复合性内脏损伤昏迷需住ICU（重症监护病房）者除外，但脱离危险后应立即转入普通病房。

（5）康复理疗费：按当地医保标准。原则上不得超过3种，医保范围以外的康复理疗不予赔偿。

（6）换药及康复功能指导训练：按当地医保标准结合病情需要核定。

    （7）救护车费：按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。

    （8）其他费用：按照《城镇职工社会医疗保险政策法规及其问答》规定的不予赔偿的费用不予

赔偿：如凡院外会诊费、挂号费、伙食费、护工费、电吹风、电费、水费、电话费、病号服、特殊洗理费及一次性生活用品费、病历工本费、陪人费、陪人占床费等均不予赔付；超过3个月的休假证明需要加盖医院医务科公章。

    （9）续医费：被保险人为提前结案，对伤者未来可确定且必须的续医费用可提前支付。必须在出院证明或诊断证明上主管医生有明确记录需要继续治疗或半年、一年后取内固定物或是定期复查或是记录了后续治疗费用，同时被保险提供的赔偿支付凭证上记录已经支付了后续费用的才可审核续医费。审核续医费根据病情需要，对明显超出病情需要的不予赔偿。

  （三）、赔偿项目分配

    1、死亡伤残赔偿项目：丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。

    2、医疗费用赔偿项目：医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。

    3、两大项目下各小项的总和分别不得超过各自大项目有责或无责的限额总和，超出部分列入商业险赔付，不得将各小项混合核定或总和核定。

    4、按照广义的理解和公司利益原则，伤残包含伤和残，而不是狭义的残疾。