您的位置： 第六章 人伤案件中常见问题解析
在机动车辆保险的赔案中，人员伤亡事故是除车损以外的另一项重要的赔偿项目，尤其是随着我国机动车数量不断增加和道路交通迅猛发展，与车辆有关的人伤伤亡事故越来越多。从保险公司的历年统计数据看，人伤事故的赔案数量和赔款金额在整个车险赔案中所占比例呈逐年上升趋势，保险公司理赔人员在处理此类赔案时对人身伤亡的核损最为复杂，往往与被保险人产生矛盾和纠纷，而人身伤亡赔付“含水率”高的情况，已成为车险核损的重点关注对象。通过对人伤案件的分析，存在以下问题：
一、伤者方面
1、小伤大养，以伤养病。
如能够在门诊治疗的伤者要求住院治疗；伤势痊愈后借机疗养或治疗其它疾病；在治疗过程中开治疗其它疾病的药品等。
案例1：
一起交通事故导致四名车内乘客受伤，一人伤势较重其余为轻伤，车辆损失严重的赔案。重伤员的赔偿金额达到赔偿限额8000元，其余三人均是住院两、三天发生住院费一千元左右，但是相关的误工费、护理费与续医费却比住院费高出许多。
虽然本案三名轻伤者的各种医疗费用单据、材料都很齐全，也能从诊断中看出伤者并完全需要住院治疗，完全可以在门诊用药治疗，这样可以省下一些入院时的费用。另外，这几人住院的天数不过两三天，休息诊断书却分几次开了一个多月，这样误工的赔偿也是一笔可观的数目。
案例2：
某标的车与自行车相撞，致一人受伤，交警认定标的车负全责。经分析：伤者高某（女性，65岁），既往有“高血压、冠心病、脑血管疾病”史。外伤后门诊治疗2天，以“脑血栓形成，，高血压”入院治疗40天，产生医疗费7000余元,护理费2000余元，这很显然是一个“以伤养病”的现象；伤者赵某（女性，65岁浙江金华人），出险当时以“右肩部软组织挫伤，高血压病”入院治疗24天，产生医疗费15000余元，从其提供的门诊病历上看，其出院后又在门诊继续治疗(每10-20天复查一次)，时间长达5个多月，每次都是开具的治疗高血压及舒筋活血等药物，但是并没有提供与之对应的医疗费发票；伤者江某（男性，50岁），出险时以“头外伤反映，颈肩、髋部软组织挫伤，颈椎间盘突出症”入院治疗12天，产生医疗费5430.00元，伤者出院后在门诊继续治疗了相当长时间，与实际伤情不符，而且结案时未提供与之相对应的医疗发票。
在审核以上案件时，存在三个问题：（1）伤者明显存在以伤养病的嫌疑；（2）误工时间太长，与实际伤情不吻合，误工证明的真实性可疑；（3）交警调解书上缺少一个重要的要素：结案日期。
2、借机要求高额的不必要检查。
由于存在有人为医疗费用“买单”的心理，伤者会要求进行与损伤无关的或超过普通检查的高额医学技术检查，往往这些检查都是不必要的。
案例3：
行人被我司承保的车辆撞伤，因锁骨骨折入院，发生医疗费用近万元。除用于的外伤治疗费用以外，还发生了大量的检查费用，项目有全身CT透扫、各种传染病、性病的检查与预防药剂等等，仅用于艾滋病、梅毒、各种肝炎的进口预防针剂就达六百余元。分公司在处理这起案件时，对于超“公费医疗”范围的用药做了初步审核，而未对检查项目做审核。
分析本案的各项赔偿费用会发现其中的“借题发挥”现象比较典型，经咨询医疗机构，伤者入院后例行的各项常规传染病检查费用一般在几十元到三百元左右，“预防针”会征求患者意见来下处方，特别是使用进口高档针剂的时候。所以，那部分预防针费用属于与事故无关的、不必要的治疗费用。另外，本案的另一个不必要的检查就是全身的CT透扫，伤者的入院诊断及其他医疗证明上都是只有锁骨和手臂的外伤诊断，根本不必做全身的CT检查，该项费用也属于扩大损失。我司在审核这类案件时，应该严格控制这种费用，可以提前与被保险人声明，避免额外损失。
3、隐瞒病史或诈病。
部分伤者出于担心治疗及相关赔偿费用不能落实，会隐瞒自身已有疾病或曾经患有疾病，或谎称有病，混淆疾病与外伤的区别，以期得到更多赔偿。
案例4：
伤者因交通事故肩部受伤入院，共花费医疗费用3.6万元，被保险人负全部责任。此案未经医疗核赔，按调解金额缮制赔案上报我处。经核查用药明细单，发现存在大量用于治疗心脏病的费用混淆其中，粗略统计达1.2万余元。
在处理类似案件时，应严格按照“近因”原则，区分医疗费用的发生是否由交通事故所引起。伤者在事故前若有心脏病一类的病史，不排除会在交通事故中引发的可能，合理的抢救治疗费用可以赔偿，但是常规的心脏病治疗则不取决于交通事故的发生与否。本案中1.2万余元的治疗费用已大大超出抢救范畴，特别是用于此病的出院带药以及使用高新治疗技术进行检查情况不应该是交通事故赔偿的范围。
二、医疗单位方面
1、为减轻医疗责任，有些医生会放弃普通治疗或使用普通药物，选择使用昂贵药物或治疗手段。
2、存在以药养医现象。出于经济利益考虑，部分医生出现小病开大处方、开保健药，高回扣药或重复进行高额检查，甚至通过不按标准收费、满足病人不正当要求、延长住院时间等手段来完成医院下达的经济指标。
3、部分不良医生会利用病人对医疗知识的缺乏，将超剂量药品或其它药品计入医疗费中，以达到个人目的。
案例5：
一公司商务车碰撞摩托车的交通事故，造成摩托车驾驶员受伤，标的车负全责。赔偿第三者医疗费、残疾补助、误工费、护理费等各项费用13万余元，其中医疗费一项的金额就接近9万元。而经我司的医疗核赔人员审核后，伤者在30余天的住院期间使用了人体白蛋白、进口针剂等超出公费医疗药品目录的药品达2万余元，手术材料也使用进口材料，与国产同类材料的差价1万余元，此外还有高级病房、特护等费用发生，总计超标治疗费用接近总医疗费的40%。
分析此案的情况，这是一起典型的超出属于“社保规定范围的药品”范畴的案例。上面所说的几种现象是发生这种情况的重要原因
案例6：
一起事故中，伤者右股骨粗隆间骨折，右胸7、9后肋骨骨折伴胸腔积液，头皮裂伤，左外踝骨折。但从病史上看，伤者入院时还伴有慢支感染，一般伤者如无开放性骨折，无需使用抗生素。如骨折严重，伴有软组织损伤，有少量胸腔积液，有发热，可以使用抗生素，问题是使用抗生素的量及疗程明显与病程不符。其中使用益替欣24天、使用克林霉素10天、使用治菌必妥18天、使用磷安素22天。该伤者入院第6天起体温即恢复正常，抗生素却使用了将近3月，从外伤看如此使用抗生素肯定无依据，结合诊断考虑应与慢支感染有关，而与事故无关，这是属于典型的不合理用药情况。
三、事故处理部门方面
涉及人伤案件往往引发纠纷，严重的还会造成社会影响，交警和法医部门在调解结案时，为减少纠纷、息事宁人，及时结案，易出现赔付标准“就高不就低”偏向伤者或人情赔偿等情况。
案例7：
某起事故中伤者左股骨颈骨折，
案例8：
某案中伤者住院二月余，居然使用了职务是某工商局局长的亲属进行护理，明显违背实际情况，但在调解时却有工资证明；
案例9：
一起涉及被抚养人费用的赔案中，家庭成员的证明材料上写明“某人是家中独子（女）”等，在实际调查后却有不只一个兄弟姊妹具有抚养义务；
案例10：
交通费、住宿费等本应据实报销具有补偿性质的项目，在许多案例中成为了一种补助性质的赔偿。特别是在一些特区发生的事故，此类的补助标准较高，人数、天数上并没有按实际发生的数字计算，一起人伤事故的交通、住宿费单项费用上动辄达到1-2万之高，明显与实际支出存在不符。
案例11：
某起事故中伤者左胫腓骨上段及平台粉碎性骨折。事故日期是
四、被保险人或车主方面
1、部份被保险人或车主，出于担心扣车扣证以及追究法律责任的心理，对责任划分和赔偿金额不会据理力争。
2、由于车辆已经保险，存在将赔偿款转嫁给保险公司承担的心理。
3、部分不法分子还会通过不正当途径弄虚作假，以虚假票证，或串通法医，提高伤残评定等级，欺骗保险公司。骗取保险赔款。
五、保险公司方面
1、对车险人伤案件没有制定出一整套完善科学的查勘核损制度。2、理赔队伍中缺乏懂得医学知识的专家和医疗专业人才。
3、没有建立起与社会相关行业沟通反馈的机制。
4、部分理赔人员存在重车辆核损轻人伤核损的态度，忽视人伤案件的事前介入和事后审核。
这些都是导致人伤案件中出现虚假水分的原因。
六、医疗费用逐年增高的原因
1、通货膨胀。自1995年起，综合医疗费用年递增20％，创伤住院费用目前平均500～800元/日。
2、医疗体制改革。医院的经营机制由计划经济向市场经济过渡。
3、科技进步。新药、新设备、新器械的广泛运用。
4、道德因素。医院及医务人员为追求利益，往往小病大治、简病繁治。
5、医疗安全。医患关系日趋紧张，医院为加强自我保护，检查宁滥勿遗。
七、法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加
如按照
写的太多了,实际工作上能用得上的不多啊
风险无处不在！