您的位置： 车辆保险一直是财产保险业务中的支柱险种，其发展规模的大小与经营效益的好坏直接关系到整个产险公司生存和发展，各家产险公司在注重车险业务发展的同时，都把加强车险管理、提高车险经营效益放到了各项业务管理工作的首位。通过采取各种途径和措施，加强承保风险的控制，强化车险理赔管理，有效降低了车险的赔付率。
在加强对车险理赔工作管理过程中，各产险公司一般都是通过剔除车辆定损工作的水分、强化零配件报价管理、加强赔案调查等措施来减少不合理的赔款支出，但却忽视了对车险赔案中伤者（含第三者受伤人员和车上人员，下同）医疗费支出项目的管理。通过对2001~2003年人保财险河南省分公司车险赔款结构的分析可知：三年来有关人员伤亡赔款占车险总赔款金额的比例分别为27.04％、26.81％、25.20％，基本维持在25％以上。从赔案分析情况来看，医疗费在大额车险赔案中占比例较大。2万元以上车险赔案中医疗费赔款占总体医疗费赔款的比例分别为64.04％、69.30％、71.89％、80％的车险未决赔案因含有伤者医疗费而拖延了结案时间。各种医疗药物及设备的价格增幅较大、恶性事故的死亡和伤残补偿标准持续增加是导致医疗费上升的主要原因，但同时在各种医疗费中存在的“搭车开药”、擅自扩大伤残等级、开具虚假证明等违规现象十分严重，通过利用医疗费而骗赔的案件时有发生，所以加强对赔案中伤者医药费支出的管理应当成为车险理赔管理工作的重要环节。
一、车险伤者医疗过程中存在的主要问题
1.搭车治病和开药，陈年老病一块治。在伤者救治期间治疗与保险事故无关的伤病或开具其他与保险事故无关的药物，此种情形占据了很大比重。
案例一：某县分公司承保的一辆货车发生倾覆事件，造成司机受伤，经调查在转院治疗中花费的14500元医疗费是治疗伤者垂体腺瘤的费用，与发生的保险事故无任何关系。
案例二：某县分公司承保一车辆因事故造成的伤者药费中，经调查，开具的药物中有一部分为治疗脑血管的药物（奥利达、脑生素等），另外对男性病人还开具了妇科用药。
2.扩大伤残评定等级，借机取得高额赔偿。在对伤人事故的调查中发现，存在诸多人为扩大伤残程度、提高伤残评定标准、借机取得超额赔偿的案件。根据现有的赔偿计算方式，每增加一个级别伤残等级，就要增加10％的赔款金额，以2003年河南省城市平均生活费标准4504.68元、赔偿20年计算，将增加9009.36元的赔偿。
案例三：某公司承保车辆在发生事故造成伤者致残后，伤残评定中伤者为“脾脏切除术”，交警出具的伤残评定标准为八级伤残，而经检察院调查并结合有关医学证明后得知，“脾脏切除术”为九级伤残。
3.医师开具虚假证明，保户提供虚假发票。
案例四：某公司承保一辆货车在漯河郾城县出险，经交警调解一次性赔偿对方6500元，有医院诊断证明，但没有药费支付凭证，经检察院协作调查，诊断证明上加盖的“郾城县第二人民医院业务专用”章近两年内已经不再使用，系保户伪造。
案例五：某公司承保的一辆货车将一摩托车乘员撞伤，因为伤者医疗费发票金额过大，且为手工发票，承保公司进行了调查。经调查，医院财务电脑管理系统中无伤者的收费记录，收款处无伤者的住院发票存根，医院的诊断证明经医师鉴定为伪造。
某基层公司还发现一起保户涂改发票事件，医院提供的手工发票数额为2560元，保户经过涂改为12560元。
4.伪造保险事故，骗取保险赔款。这一类事故往往和车损险事故相结合，骗赔案件较多。
5.被保险人认识上的偏差，放松对伤者医疗过程的监控。对于一些车辆在发生保险事故后，特别是造成了第三者的人身伤亡案件，被保险人一方面为了尽快结案，避免更多的麻烦，另一方面考虑到车辆已经参加了保险，保险公司会给予赔付，所以放松对伤者的治疗的监控，交警在调解此类事故时，也有意偏袒伤者，造成了大量的非正常的费用支出。
在大量的伤人案件中还存在着故意拖延住院时间，医生迎合伤者心理使用高档药品等现象。
二、车险伤者管理现状及难点
目前保险公司对有关医疗费用赔案的处理方式基本是：被保险人提供由正规医院出具的诊断证明、住院结算单和交警部门的责任认定书及调解书或法院判决书，保险公司在确定无误后就按照《道路交通事故处理办法》或《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目及标准和保险合同的规定给予赔偿。只是对药费凭证、医院的诊断证明存有疑问的案件进行重点调查，至于伤者的用药是否真正地用于治疗由于交通事故造成的伤情就难以把握，而且涉及目前理赔人员普遍较为紧张，对案件的调查力度明显不够。受社会不良风气和医院自身利益的影响，凡是车辆险发生伤人案件都是医院创收的好时机，医院在检查、用药、住院时间等方面都会给予“特殊照顾”，而且“搭车开药”的现象非常严重，多开药、随意开其他用途药的现象屡见不鲜，伤者也会有伤用好药，无伤多休息，甚至长年老病一起治。
受现有条件的限制，我公司对药费凭证的审核基本是由理算人员兼职进行的。即使伤者能够提供治疗期间的用药清单，但由于缺少临床经验和专业人员的指导，对于一些非交通事故疾病的医疗费用和非本疾病的用药常常是束手无策，只能根据医院的医疗费用发票予以赔偿，造成了不合理的赔付，加之大部分公司对医药费的管理未给予足够的重视，致使超赔现象时常发生。由此可见，为有效地打击车险伤者在救治过程中的骗赔现象，减少骗赔案件的发生，剔除不合理的费用支出，有必要和医院联手，建立车险伤者的跟踪服务体系，加强对伤者医疗过程的监控。
三、车险伤者跟踪服务前期准备工作
1.加强与医院的合作，建立伤者定点救治医院。保险人应当探索建立伤者定点救治医院的合作模式。应选择一些在当地医疗设备齐全、医疗水平高、医风医德良好的医院作为交通肇事定点救治医院，并签订医疗合作协议，以此来约定双方的权利和义务。在投保人投保时，保险人应履行告知义务，发放“医疗救助卡”，注明与保险人有协议关系的医院名称，提示被保险人在发生伤人事故时，伤者除紧急抢救之外，应到保险人指定的医院进行医治。
配合《道路交通安全法》的实施，保险公司可以对一些参加强制保险的车辆造成的伤者实行垫付医疗费义务，以便医院迅速抢救伤者，解除医院因伤者拖欠医疗费的后顾之忧。合作医院应当严把医疗质量关，切实履行职责，杜绝一些不合理费用的发生。医院在伤者康复后，无偿为其提供保险方所需的索赔材料，并积极配合保险人对治疗中的伤者进行医疗跟踪。
2.及早介入保险事故调解，维护被保险人的利益。按照保险人和被保险人签订的保险合同，保险车辆发生第三者责任（或车上人员）伤亡事故时，应按《道路交通事故处理办法》（2004年5月1日前）或《道路交通安全法》及其《实施条例》（2004年5月1日后）等有关法律、法规和保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔款金额。这就决定了被保险人依照有关法规赔偿第三者后，还要按照保险合同的规定向保险公司索赔。但现实处理事故过程中，交警部门为了便于事故的处理，往往将责任偏向保险车辆一方。通过对2003年度案件分析，河南省分公司承保车辆发生的案件全责＋主责的赔案数占车险赔案总数的95%以上，赔款金额占比在90%以上。
同时被保险人也存在主观上认识偏差，不了解根据保险合同的规定保险赔偿要遵循“以责论处，按责分担”的原则，往往在事故处理过程中，特别是车辆在投保不计免赔险的情况下，为了减少麻烦、避免纠纷，往往主动承担较大责任或对伤者的治疗不管不问，主观上认为在保险事故中的损失从保险公司那里就可以得到补偿。但是根据保险合同之规定，保险公司对其自行承诺或支付的费用要进行重新核定并剔除不合理的部分，这样就会造成保险人与被保险人因赔款金额而产生的纠纷。
针对上述情况，保险人一方面在客户投保时应向投保人详细讲明理赔的整个程序及注意事项，在查勘现场的过程中，根据对以往现场处理的经验，初步判断保险车辆应负的事故责任，和客户积极沟通，避免承担不应负的责任。另一方面对于一些大的交通案件，保险人要主动参与到事故调解中去，有针对性地指导被保险人了解保险理赔的政策，维护自身合法权益，避免承担一些不必要的费用。
3.聘用专业医务人员，参与医疗费的调查。由交通事故造成的损伤和非交通事故引起的疾病的医疗费用项目，以及伤者的处方、用药等问题，都具有很强的技术性和专业性，所以依靠公司现有人员技术和力量做有关的医疗费调查显然不切合实际。保险人可以聘用一些有实际临床经验的离退休专业人员作为保险公司的兼职调查人员，对伤者的医疗费用以及用药情况进行合理的审查。同时公司的有关从业人员也应当学习一些相关的基础医疗常识，以争取此项工作的主动。
4.规范索赔材料，完善相关手续。保险人应当在客户报案时履行告知义务，出具其索赔时应当提供材料的清单（伤者详细病历，出院小结及伤者的用药清单、结算发票、伤者的评残证明等相关材料），明确说明保险人对伤者发生医疗费用的赔偿范围，以便于伤者康复后，能够及时完整地一次性提供索赔材料，同时便于保险人进一步开展审核工作。在保险人实际情况允许时，可以配备专职人员从事伤者索赔材料的收集整理工作，这样既减轻了伤者提供材料的繁琐，也方便了医疗审核人员的审核工作，进一步提高了索赔效率，同时也充分体现出保险人提供延伸服务的新理念。
5.参与伤残评定，控制假肢费用。在伤残评定时，人情评残的现象非常严重。而且采用高档型残疾用具或不需要残疾用具而使用的现象也时有发生，残疾用具费用价格各地差异较大。为了避免此项不符合实际的费用发生，保险人应和专业医务人员结合，及时与评残委员会沟通，力争其合理评定伤残等级。同时争取交警的配合，掌握伤者情况等第一手材料，有理有据地控制伤残补助费、二次医疗费、二次手术费。收集整理全国各地假肢费用价格做详细的对比，以提供给伤者选择使用。
四、建立完善的伤者跟踪服务体系
1.在被保险人投保时发放“医疗救助卡”，明确告知被保险人在发生人身伤亡事件后除紧急救治外，要到指定的医院治疗，以便可以得到保险公司和合作医院给予的各种便利服务措施。
2.由保险公司有关人员及聘请的医务专业人员组建车险伤者跟踪服务部门，负责对伤者医疗的全程跟踪服务。
3.在接到有伤者的案件报案时，车险伤者跟踪部门要根据伤者的详细情况，配合所在救治医院建立伤者跟踪服务档案，并对伤者在治疗中、治疗后进行全面的跟踪服务，对伤者的合理需求与院方协商解决，为被保险人和伤者减少不必要的经济负担。
4.及时对伤者提供的索赔材料进行认真审核。
5.做好伤者治愈后回访工作，提供延伸服务项目。
在建立对车险伤者医疗跟踪服务体系的同时，可以扩展到其他财险公司经营的业务范围，如意外险、责任险等，另外还可以和寿险公司联手，对由于保险公司承保的客户发生意外伤害需要救助治疗时，皆可以照此模式加入到伤者的跟踪服务体系中来。
综上所述，在如今竞争日益激烈的保险市场，建立车险伤者跟踪服务体系，不但对控制车险赔付率、提高保险公司的经营效益有着重要作用，同时也为被保险人提供了增值服务项目，树立了良好的公司经营形象。以科学发展观为指导。
正确处理发展与内控的关系中国人寿保险濮阳分公司王培森面对中国人寿重组上市后的新形势、新任务和新要求，各级经营者必须正确处理发展与内控二者的关系，既要领会和把握发展这一主题不放松，又要牢固确立和加强内控制度建设这一核心，以实现公司可持续发展的长远目标。
一、坚持“发展是主题、内控是核心”的经营方向，是科学发展观的必然要求。
党的十六大指出，必须紧紧抓住发展这个执政兴国的第一要务。中国保监会主席吴定富在2005年全国保险工作会议上强调，保险业要从贯彻落实“三个代表”重要思想的高度，深入理解、准确把握科学发展观的基本内涵和精神实质，紧密结合保险业实际，切实把科学发展观贯穿于保险业发展的整个过程和各个方面，进一步增强贯彻落实科学发展观的自觉性和坚定性。随着保险市场主体不断增多，特别是外资保险公司的抢滩登陆，使竞争形势日趋激烈，如何做大做强中国寿险业、增强民族寿险业竞争力，是我们面临的一项重要课题。因此，我们只有把加快发展和科学发展作为第一要务，总览工作全局，牢固树立科学发展观，强化竞争意识和危机意识，引入先进的管理方法和灵活的用人机制，开发丰富的保险产品，不断满足不同阶层的保险需求。只有这样，才能走在时代的前列，捍卫民族寿险业的主导地位，才能做大做强国寿事业。但如果只是一味地强调加快发展，则难以体现科学发展观的真正内涵。我们所强调的发展，是可持续发展，是有效益的发展。强调做大做强寿险业，必须正确处理加快发展和科学发展的关系。所谓“大”，就是速度和规模；所谓“强”，就是效益和质量。做大与做强是辩证统一的关系。没有“大”，谈不上“强”；不能做“强”，“大”无任何意义。落实科学发展观并非不要发展或放慢发展，而是要在注重协调发展的基础上，继续保持加快发展的势头。在发展中解决矛盾和困难，用科学发展观处理好做大与做强的辩证关系，实现做大与做强的有机统一。那么，如何实现质量与数量同步、规模与效益同步、发展速度与企业可承受程度同步呢？一句话，内控是核心。如果不紧紧抓住内控这一关键环节，不严把内控关，发展就缺乏后劲，就会埋下隐患，就会出现失控现象。只有理解“发展是主题、内控是核心”这一辩证关系，才能实现发展与管理的有机结合，才能实现质量、效益与管理的协调统一，走可持续发展的道路，确保企业在激烈的市场竞争中，永葆生机和活力，永远立于不败之地。
二、以实为本，加强管理，合规经营，实现寿险业务的可持续发展。
自分业经营以来，在追求寿险业务快速发展的过程中，一些公司仍不同程度地存在着违规经营情况。搞虚假保费，重规模不重效益，重数量轻质量，续保率低，赔付率高，服务质量差等弊端，已严重影响和制约了业务发展。之所以出现这些不良现象，与公司经营者在指导思想上偏失、没有树立科学发展观不无关系。为此，强调“以实为本、稳健经营”、严把内控关，是实现寿险业可持续发展的当务之急。在加强“内控”管理上，要围绕“严”和“实”二字做文章，要以严把“四关”为突破口，确保内控机制的有效落实，防范和化解经营风险。
（一）以实为本，优化结构，加强核保，把好寿险业务入口关
寿险公司经济效益的好坏，一是取决于业务规模的大小，二是取决于业务质量的高低。只有从规模和质量两方面入手，才能获得实实在在的规模、结构合理的规模，为此要把承保质量作为一项重要工作来抓。
1．优化结构，做实业务，只收取实实在在的保费。个别基层公司在业务发展中，迫于任务压力，产生了“只要是保费，什么钱都想收”的思想，追求保费的虚假繁荣，钻某些条款的空子。比如个人养老还本保险可以趸领，年纪大一些的投保人在投保一年后就可以全部领取，有的业务员利用这一条款，长险短做，搞假承保，公司反贴费用。但短期趸交、趸领，客户还领不到交费原数，客户就不会主动投保，除非公司倒贴费用，这样虽然业务做成了，完成任务的数字上去了，但公司的经济实力反而削弱了。对于正常趸交业务和团体年金业务，要本着适量发展，既不鼓励也不严格限制，顺其自然，让客户自己去选择。对于个别业务趸交比例过高的公司，要及时采取果断措施，有效控制趸交比例。此外，对寿险新单趸交业务和团体年金业务比例高的，也要控制到合理水平，确保寿险业务结构合理，实现公司经营利润最大化。
2．坚持原则，严格核保，只承保符合条件的被保险人。由于公司99版和2000版新险种大多是保障型险种，保额高、风险大，容易引发被保险人带病投保等逆选择现象，核保工作显得尤为重要。为保证承保质量，可采取以下措施：一是实施双人面见被保险人制度，尤其是以疾病和疾病死亡为给付责任的业务，必须由不同级别的业务主管陪业务员，一同面见被保险人，认真核实被保险人身份，观察其身体状况，堵住不面见被保险人或故意动员病人投保的漏洞。二是强化业管人员培训，提高管理人员素质。要通过学习保险条款和投保规则，召开核保工作研讨会等形式，不断提高业管人员的专业技能。三是严格标准认真核保，把好入口关。市地公司业务中心核保部是控制入口风险的关键岗位，责任重大，容易与基层公司或业务员发生冲突，公司要给予核保人员绝对权限，支持他们的工作。核保部的工作人员，要坚持原则，严格按照上级公司下发的核保规定办事。
（二）完善制度，规范流程，严格标准，抓好内控运作关
1．加强内控制度建设，规范业务财务操作流程。要在业务展业、核保、理赔、客户服务等方面大胆探索，制定既利于业务管理需要又兼顾业务发展的规范要求的制度，保证业务、财务数据的真实性和准确性。在财务方面，对应收暂付款给予严格控制，对满期给付、赔款等业务支出，要求手续必须完善，计算必须准确，一律用电脑出单，堵塞各种漏洞。在费用支出上，认真执行财务开支审批制度，对费用自我控制较好的单位实行计划指标管理，对费用偏紧的单位实行定额管理，严格控制大额费用支出，降低经营成本，提高经济效益。
2．做好单证管理工作。各种单证是公司进行经营活动的记录和载体，是公司核算和理赔的重要依据。为此，在单证管理方面丝毫不能放松，对重要单证的领取、登记、销号等环节要作明确规定：一是各单位都要有一名单证管理员负责管理空白单证；二是理顺领用、销号程序，严格执行销号制度，避免出现单证“满天飞”现象，从源头上堵住风险的发生。
（三）深入调查，严格把关，从实理赔，把好业务出口关
为遏制骗赔现象，在坚持“有疑必查”、“存疑必清”的原则下，要对疑难案件及时进行“会诊”研究，一查到底。对一些重大案件，案发后理赔人员及时赶到第一现场拍照、询问当事人、知情人和见证人。一些案件的疑点线索大都是在案发现场发现的，从而为假、骗案件的顺利拒付提供了确凿证据。要加强对定点医院的管理，及时交流情况，不断提高驻院代表的责任心，同时还要与定点医院签订委托医疗协议，增强驻院代表的责任心。
（四）严格监督，严肃纪律，从严治司，把好人员违纪处理关
要加大审计力度，一旦发现弄虚作假的情况，要通报批评，并对单位“一把手”给予处罚。要积极探索网上监控核查方法，利用电脑查询系统等管理功能，发现纠正业务处理中的错误。大力开展业务质量考评活动，每月对各基层公司的承保理赔（给付）业务进行全面考核，根据考核情况进行通报，对存在的问题要及时进行反馈。促进业务和财务管理水平不断提高。要对违规违纪人员及时进行调查，严肃进行处理，直至清退，决不姑息迁就。
三、以科学发展观为指导，实现业务发展与经营成果互促互进、协调统一的良好局面
以科学发展观为指导，就是要坚持以人为本的原则，牢固树立“发展是主题、内控是核心”的经营方向，端正业务发展上的指导思想，克服急躁心理，处理好做大与做强、发展与内控、速度与效益的辩证关系，牢固树立“四严”（严格管理、严格标准、严格监督、严格纪律）和“四实”（工作要扎实、作风要务实、业务要做实、数字要真实）。确立以实为本、稳健经营的发展战略，实现发展与经营成果互促互进、协调统一。处理好发展与内控的关系，其出发点应放在处理好发展与内控上，落脚点放在经营成果的好坏上。要以经营成果的好坏，来检验处理发展与内控关系的优劣；以发展与内控的协调统一，来实现公司经营成果的最大化。
