您的位置： 核保核赔环节是保险公司业务经营风险控制最主要的环节之一。核保是业务经营的入口关，核赔是业务经营的出口关。控制和化解核保核赔环节的风险，是保险公司实现稳健经营的关键所在。建立由总公司统一管理的核保核赔集中管理体系，将大大加强保险公司总部的管理控制能力。一家全国性的保险公司要切实提高风险管控能力和管理执行能力，必须建立总、分公司一体化运行的核保核赔集中管理体系。作为实现这一目标的基础性条件，需要研发出一套适合核保核赔中心运作模式的核保核赔业务管理系统。
一、需求概要
将分散于各级中心支公司及其以下机构的人工核保与人工核赔业务，经过集中统一管理，使之成为由总公司统一管理的核保与核赔集中管理体系。由中心支公司及以下营业网点接受承保与理赔业务，统一向分公司提出核保与核赔审批申请，由分公司在其授权范围内进行审批，超权限部分上报总公司审批。总公司、分公司通过查看系统内承保、保全、理赔等业务环节的数据资料和原始单证影像资料，由专业核保员与核赔员作出初审与终审结论，由核保核赔系统将审批结论实时反馈至营业网点，营业网点按终审结论进行具体的承保、理赔操作。通过集中统一的审批，达到控制风险的目的。具体要求如下：
１．支持核保核赔中心处理模式，实现分级授权集中管理，直至总公司实现大集中管理；
２．以中心支公司作为末端核保核赔辅助处理网点（原始单证影像资料扫描）；
３．支持承保初审功能，实现营业网点柜面承保规则初审功能；
４．支持核保实务（电脑自动核保、个险人工核保、团险人工核保、保全人工核保等）；
５．支持理赔实务，正常理赔、小额理赔（绿色通道）、集中理赔；
６．支持核保核赔人员制度，实现对核保核赔人员总公司集中授权与管理；
７．支持核保核赔业务的流程跟踪与流程控制，同时兼顾风险控制与效率；
８．量化的性能需求（按处理量给出量化的处理时间要求、辅助信息实时查询要求、影像资料的核保核赔作业时的实时查询要求）；
９．量化的并发能力（适用于大中心模式和全公司所有核保核赔人员同时并发处理，大量并发用户数要求）和量化的影像处理能力；
１０．容错能力、安全与保密、运行保障需求；
１１．查询、统计与分析能力。
二、业务模型与需求来源 业务模型与需求来源见表１。
三、系统设计思想与实现方案
１．设计思想
核保核赔中心运作模式和建立集中统一的核保核赔管理体系，实际上要求总、分公司的核保核赔人员在一个基础平台上操作并实现一体化运行，要求每一件任务均有完整的流程跟踪与控制，还需确保核保核赔人员在合适的权限范围内进行业务处理。因此，必须引入任务管理机制、流程管理机制和行为授权管理机制，通过三个管理机制的实现满足上述需求。三个管理机制是核保核赔系统的核心思想。
任务管理机制主要解决大范围核保核赔任务来源的集中管理。通过任务的产生、分配、处理、完成等动作，使每一个核保核赔人员落实任务管理，并使每一个任务与核保核赔处理人员相对应。任务可分为主任务和子任务，主任务与每个审批事务一一对应，子任务由主任务产生，并可无限产生。一个主任务必须在子任务全部完成后才能完成。比如，一个核保主任务可能根据需要产生生存调查、核保会签、保全会签、理赔会签、补充资料、体检等子任务，这些子任务所指引的工作并非全部由核保核赔人员完成，可由其他环节人员协助完成，这些子任务全部完成后，主任务才能得到最后处理。主任务完成后，一个核保核赔业务才算处理完成。采用任务管理机制，主要用于解决中心运作模式下并发处理核保核赔业务的需求。
流程管理机制是对每一个任务的状态与处理过程进行全程跟踪管理。流程管理是任务管理的流水线化，使每一个处理动作前后呼应，并能使任务的发起者、担当者和后继者能随时了解任务处理状况。流程管理机制主要用于实现总、分公司一体化运行环境下，完成核保核赔业务的处理过程控制，并易于实现核保核赔业务处理流程的柔性变更。
行为授权管理机制主要用于解决核保核赔人员的处理权限问题。将全公司核保核赔人员进行角色分类，明确角色职责，对角色进行授权，如对助理核保员的授权可设定为收集资料、协助初审，对核保员的授权可设定为初审与终审，对核保主任的授权可设定为较高级别保件的初审、终审。核赔也采用同样的方法。行为授权是多样的，有操作行为授权、系统功能授权、初审或终审决定授权、会签授权、处理范围与额度授权（如险种范围、金额范围等）。采用授权管理机制，能较好地实现核保核赔人员在合适的权限内处理合适的业务。
２．系统架构
核保核赔系统的逻辑架构如图１所示。
（１）原始单证（投保单、赔案原件等）集中至中心支公司进行扫描处理。
（２）省会分公司在中心支公司设扫描点。中心城市分公司原则上在公司本部设扫描点。
（３）中心支公司仅需将要求上级审批的原始单证影像上送。扫描后的影像集中保存在省公司、直属分公司本部，中心支公司不保留影像信息。
（４）在总公司和省级分公司分别设影像服务器和核保核赔业务服务器。
（５）原始单证扫描后的影像信息直接传送至分公司影像服务器；影像索引及有关数据信息同时上传至分公司数据服务器；需总公司审核的单证影像信息和任务信息由分公司服务器自动转发至总公司。影像数据流为单向数据流，只上传，不下传。
（６）业务审批字符数据流通过Ｔｕｘｅｄｏ中间件实时传送，总、分公司用户端可随时查询审核过程中涉及的保单、赔案等字符型数据。总公司审批完成后将审批结论实时反馈给分公司。业务审批数据流为双向数据流。
３．系统组成
核保核赔系统由４个子系统组成，分别是核保管理子系统，核赔管理子系统，核保核赔人员管理子系统，核保核赔业务查询、统计、分析子系统。核保核赔系统分别与核心业务系统、影像管理系统连接起来实时交换数据，并向再保险管理系统提出分保请求和接受分保结果。
核保核赔系统的组成如图２所示。
（１）核保管理子系统。核心业务系统接受的承保业务中，经电脑自动核保不符合条件的转入人工核保，产生人工核保任务。经核保管理子系统进行任务分配、核保初审、终审处理后，将核保结论反馈至核心业务系统，继续由核心业务系统处理，由核心业务的生效、出单环节完成保单出单。其中初审、终审过程可通过影像系统调阅原始单证的影像。核保管理子系统包括个险人工核保、团险人工核保、保全核保、理赔核保等功能。
（２）核赔管理子系统。理赔案件经报案处理后，进入立案环节，产生核赔任务，通过任务分配、理赔调查、计算、核赔初审、核赔终审处理后进行结案，结案时将结案结论反馈至核心业务系统，由核心业务系统的支出出纳功能，完成赔案的最终给付。其中初审、终审过程可通过影像系统调阅原始单证的影像。核赔管理子系统包括标准核赔、小额理赔（绿色通道）、集中理赔等功能。
（３）核保核赔人员管理子系统。核保核赔人员全部由总公司统一管理。主要包括核保核赔人员的注册、考核、任命、各项操作行为授权（如任务分配、特送、退回、上送、会签等）、初审和终审决定授权（如同意承保、拒保、加费、拒赔、通融等）、各项额度授权（如险种处理权、金额处理权等）。
（４）核保核赔业务查询、统计、分析子系统。主要包括核保核赔的业务实时查询，核保核赔人员工作时效与质量的统计与考核、核保核赔任务跟踪与统计、核保核赔业务分析等功能。
４．应用架构
核保核赔系统的开发采用三层架构，字符数据流采用Ｔｕｘｅｄｏ中间件，影像数据流采用自行开发的影像存取中间平台，４个子系统均可采用Ｃｉｔｒｉｘ应用发布平台统一发布成Ｗｅｂ应用方式，最终用户只需通过ＩＥ即可运行核保核赔系统。
四、系统特点
１．基于任务管理设计。实现任务队列管理、调度管理、以主任务为中心，可产生无限个子任务，只有在子任务全部完成时，主任务才能完成。
２．基于工作流管理设计。对各项审批处理实施流程跟踪，实现核保核赔业务过程控制，并以核保核赔人员获得的主任务为核心，通过子任务类型的定义、产生、转移与处理，实现核保核赔业务流程的柔性变化。
３．基于授权管理设计。对角色的各种行为进行授权，包括系统操作行为、业务审批行为、业务协作行为等。
４．要素代码化。对险种基础数据、承保规则、核保规则、理赔规则、操作权限规则进行分类管理，使之标准化、代码化、数据可定义化。新险种、新规则的投产上线只需定义相应的基础数据即可完成。
５．理算公式化。对所有险种的保费、加费、赔案、给付金额计算全部采用数据定义和小公式化，公式可灵活定义和增减。
６．界面拼装化。用户界面尽量拆成最小单元后进行自由组合拼装。界面设计代码化、原子化，可应对复杂多变的保险单证和审批工作单输入需求。
７．模板组件化。各种打印或输出模块尽量拆成最小的组件单元后灵活自由拼装，模板设计代码化、原子化，可应对复杂多变的保险单证输出需求。
８．交易实时化。采用交易码驱动模式，使业务处理交易做到实时化，并使交易可重用、可共享。
９．单证影像化。实现各种原始单证和系统单证影像化，实现业务数据流与单证影像数据流的完美结合。
１０．部署灵活化。可灵活适应总、分公司的核保核赔集中管理，并通过权限收放定义来决定集中的程度。如可首先实现分公司级的核保核赔集中，进而实现总公司级的集中管理。集中化程度可由业务管理部门根据需要设定，以实现重大业务管理措施的顺利、平稳落实。
核保核赔系统自2003年9全面投产以来，较好地支持了核保核赔集中管理体系建设，基本实现了核保与核赔的集中管理，兼顾了风险管理与工作效率，得到了较高的评价。财务、资金、业务的三集中管理是全国性保险公司加强总公司管控能力的三大法宝，其中业务集中管理特别是核保与核赔的集中管理，是最困难也是最具有挑战性的。
核保核赔系统基于三层架构的安全性、并发性、稳定性和交易可重用性，使系统运行更加灵活、可靠。推而广之，将核保核赔系统设计思想和实现方案应用于其他业务环节的集中审批与流程控制（如保单质押贷款集中审批，异地“通保通付”授权审批，通融退保、通融给付的集中审批和“银保通”业务保险公司端的集中核保等），通过对经营管理中关键风险环节的集中管理，可大大提高保险公司的风险控制能力和业务管理执行力。
